В территориальную избирательную комиссию Боровского района 

Представление
______________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)

О назначении доверенных лиц

«______»___________2024 г.

В соответствии со статьей 28 Федерального закона от 12.06.2002 N 67-ФЗ 
«Об  основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», статьей 33 Закона Калужской области N 556-ОЗ от  25.06.2009  «О выборах в органы местного самоуправления в Калужской области», статьей (пунктом, подпунктом) ___________________ Устава политической партии (иного общественного объединения) _____________________________________________________________________,
_____________________________________________________________________
(наименование органа политической партии, регионального отделения,
иного структурного подразделения политической партии, иного
общественного объединения)
назначены доверенные лица в количестве _____ человек.

    Приложение:
    Список доверенных лиц на ____ л.

Руководитель политической партии,
регионального отделения, иного
структурного подразделения
политической партии                        ___________ ____________________
(наименование должности согласно уставу)          (подпись)                 (фамилия, инициалы)

МП

СПИСОК
доверенных лиц, назначенных
__________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)	Адрес места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	
1	2	3	4	5	6	

						

Руководитель политической партии,
регионального отделения, иного
структурного подразделения
политической партии                        ___________ ____________________
(наименование должности согласно уставу)          (подпись)                 (фамилия, инициалы)

МП

В территориальную избирательную комиссию Боровского района 

Заявление
кандидата о назначении доверенных лиц

Я, ______________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество)
кандидат в депутаты Городской Думы городского поселения «Город Балабаново» пятого созыва выдвинутый по _______________________ избирательному округу №____, учитывая наличие согласия граждан быть доверенными лицами, назначаю моими доверенными лицами ________ человек (список доверенных лиц прилагается).

    Приложение:
    Список доверенных лиц на ____ л.

______________          _______________         ___________________________
              (дата)                                    (подпись)                                         (инициалы, фамилия)

СПИСОК
доверенных лиц, назначенных
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
выдвинутого в депутаты Городской Думы городского поселения «Город Балабаново» пятого созыва выдвинутый по _______________________ избирательному округу №____

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)	Адрес места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	
1	2	3	4	5	6	

						

Кандидат                                            ___________ ____________________
                                                                                   (подпись)                 (фамилия, инициалы)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии быть доверенным лицом

Я, ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, 
______________________________________________________________
адрес места жительства, 
______________________________________________________________
серия, номер и дата выдачи паспорта или
______________________________________________________________
документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование
 ______________________________________________________________
и код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий 
______________________________________________________________
паспорт гражданина, основное место работы или службы,
______________________________________________________________
занимаемая должность, в случае отсутствия основного места 
______________________________________________________________, 
работы или службы - род занятий), телефон)
даю свое согласие на выборах депутатов Городской Думы городского поселения «Город Балабаново» пятого созыва быть доверенным лицом ______________________________________________________________
(наименование избирательного объединения или фамилия, имя, отчество кандидата)

______________          _______________         ___________________________
              (дата)                                    (подпись)                                         (инициалы, фамилия)